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  Infirmières de chimiothérapie : , le RDV est fixé au : - -

Avec les manipulateurs de radiothérapie : , le RDV est fixé au : - -
  D’une aide psychologique : , le RDV est fixé au : - -

D’une assistante sociale : , le RDV est fixé au : - -
 
  Soins de support :
Unité mobile de soins palliatifs :

 

 

 
  Nom : Prénom :

Date de naissance : - - N° dossier :

Date du PPS : - - Médecin référent :
  Ce Programme de soins n’est pas définitif et irrévocable. C’est une approche qui vous donne des indications sur vos prochains rendez-vous et la nature des traitements qui vont être mis en route. Il est le reflet de la première consultation avec le cancérologue (date : - - ) et témoigne d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui a eu lieu le : - -
  Lieu : Nom du chirurgien :

Date de la chirurgie : - - Type de chirurgie :
 

Lieu : Oncologue responsable :

CHAMBRE DE PERFUSION :
Date prévue de pose : - - Nom du chirurgien :

CHIMIOTHÉRAPIE :
Protocole :

1 séance de jours tous les jours

Nombre de cures envisagées :

THÉRAPIE CIBLÉE :
Type : Date de début : - - Durée :

HORMONOTHÉRAPIE :
Type : Date du début : - - Durée :

  Nom du radiothérapeute : Lieu de la radiothérapie :

Date du scanner : - - Date de la mise en place : - -

Date prévue de la 1ère séance : - - Fréquence des séances / semaine :

Durée prévue : Si Curiethérapie, date : - - Durée :
 

EXTENSION INITIALE :
Biologie (marqueurs) prévu le : - - Imagerie prévue le : - -

FRÉQUENCE DE SURVEILLANCE :
Examen clinique tous les mois pendant ans puis tous les mois pendant ans.

Biologie tous les mois pendant ans puis tous les mois pendant ans.

Imagerie tous les mois pendant ans puis tous les mois pendant ans.